DOMANDA:

L’Azienda è già certificata con altro ente?

Si
No

Se SI, inserire la data di scadenza del Vostro Certificato……..

Mese:     Anno:

 

   Scrivere se gia' certificati con altro ente e l'eventuale data di scadenza del certificato

Nome della Società:

 
Inserire il nome della Vostra società così come dovrebbe apparire sul certificato

Indirizzo:



  
Inserire l'indirizzo completo della società specificando CAP e Provincia
Telefono:

Fax:

   Prego inserire il prefisso del numero di telefono e del fax

Email:

  
Nominativo del contatto:
  
Contatto futuro per la corrispondenza
Incarico:
  
Qualifica aziendale del contatto

Scopo del sistema di gestione da valutare:

Progettazione:

Si
No

 

  
Specificare cosa la società produce e/o i servizi offerti ai clienti (allegare eventualmente una descrizione dettagliata)
N° dipendenti:
Max numero dipendenti per turno:
Dimensione approssimativa dell'azienda
(superficie occupata dal sito in mq): 

Titolari / Dirigenti Impiegati
Collaboratori fissi Operai
Personale part-time Personale attualmente in subappalto

 

  
Se vi sono lavoratori in subappalto sia individuali che appartenenti a società inserire il numero di persone che al momento della domanda sta lavorando per conto vostro
Principali materiali/prodotti chimici usati:


Maggiori output della Vostra Azienda incluso rifiuti/prodotto:

Utilizzo di materie prime tipo acqua, gas, combustibile, elettricità:

Alto
Medio
Basso

Localizzazione degli uffici/fabbrica/impianto:
(es. area industriale, in prossimità di fiumi, mare ecc.)

 

   
Si intende certificare il solo sito come sopra descritto?
Se no si prega di compilare questo modulo anche per gli altri siti.

 
     

Fatturato annuale degli ultimi due anni:

Categorie SOA possedute dall’impresa:

ATTUALI CANTIERE/ATTIVITA’ DI LAVORO ESTERNO COLLOCAZIONE GEOGRAFICA/INDIRIZZO TIPOLOGIA ATTIVITA’ DEL CANTIERE CAT OG/OS DEL CANTIERE GG/UOMO PREVISTI IN CANTIERE

 

  

Cantieri (siti temporanei):
siti esterni nei quali esiste un’organizzazione per uno specifico progetto. Ad esempio: cantieri di costruzione impegnativi e/o di lunga durata, installazioni maggiori o attività di servizio complesse di lungo termine.

Attività di “lavoro esterno”:
attività espletate da singole persone o piccoli gruppi della organizzazione presso una sede del committente, o altre sedi dallo stesso indicate, ovvero attività eseguite da unità mobili.
Tipici esempi sono: servizio di Terzo Responsabile, installazione di impianti elettrici o termo-idraulici non complessi e computer, piccoli cantieri edili, etc.

 

Nominativo e organizzazione dell'eventuale consulente utilizzato:

 

 

Inserisci la data prevista per l'esame del manuale e delle procedure

Mese:     Anno:

 
Inserisci la data prevista per la valutazione presso la Vostra sede:

Mese:     Anno: 		 
Form compilato da:  
Posizione in Azienda:  
Note:
 
Con la presente l’organizzazione si impegna a soddisfare le norme di certificazione di United Registrar of Systems Ltd. ed autorizza al trattamento dei dati ai sensi del D.L. 196/03 in materia di protezione dei dati personali.

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